Böbrek Hastalıkları ve Tedavileri

Proteinüri – İdrarda Protein Kaçağı Neden Olur? Proteinüri Tedavi Edilir mi?

Proteinüri idrarda protein varlığıdır. Genellikle geçici ve selimdir. Kalıcı proteinüri sistemik bir hastalığın belirtisi olabilir.

Proteinüri nedir?

Proteinüri idrarda protein varlığıdır. Genellikle geçici ve selimdir. Kalıcı proteinüri sistemik bir hastalığın belirtisi olabilir. Fizyolojik koşullarda idrarda günlük protein atılımı 150 mg’ın altındadır. Tekrar tekrar yapılan ölçümlerde bu değerin üzerinde protein atılımı (proteinüri) saptanırsa, ihmal edilmeyip daha ileri değerlendirmelerin yapılması gerekir. Bu düzeyin üzerindeki protein atılımı genellikle altta yatan böbrek hasarına işaret eder.

Geçici (fonksiyonel) ve kalıcı (persistan) proteinüri ne demek?

Proteinüri, geçici proteinüri ve inatçı proteinüri olarak iki şekilde ortaya çıkar.

Geçici (fonksiyonel) proteinüri: En sık rastlanan proteinüri şeklidir. Kadınlarda erkeklere oranla biraz daha fazla görülür. Egzersiz, ateş gibi stres yapan durumlar geçici olarak idrarda artmış protein atılımına yol açabilir. Egzersize bağlı proteinüri 1.5 mg/dakikaya kadar ulaşabilir. Hem düşük hem de yüksek molekül ağırlıklı proteinlerin atılımının artması, tübüler ve glomeruler bir problemin olduğunu akla getirir.

Geçici proteinüri kendi içinde üç gruba ayrılır.

  • Fizyolojik (örn. ateş, egzersiz ve benzeri etkenlere yanıt olarak) ortaya çıkar.
  • İntermitant (arasında dönemler olan ataklar halinde) ortaya çıkar.
  • Ortostatik (ayaktayken proteinürinin var olduğu ancak yatar pozisyondayken kaybolduğu) şekilde ortaya çıkar.

Kalıcı (sebat eden) proteinüri: Proteinürinin bu şekli genellikle altta yatan bir sistemik veya böbreğe ait bir hastalık olduğunda ortaya çıkmaktadır. Örneğin konjestif kalp yetmezliğinde, artmış angiotensin II ve norepinefrine bağlı geçirgenlik artışı ve proteinüri olabilir. Glomeruler hastalıklarda ise primer (fokal glomeruloskleroz, membranöz nefropati gibi) ya da sekonder (diabetes mellitus, sistemik hipertansiyon gibi) tutuluma bağlı proteinüri gelişebilir.

Proteinüri tipleri

Proteinüri oluşma mekanizmasına göre dört ana başlık altında değerlendirilir. Bunlar; glomeruler proteinüri, tübüler proteinüri, overflow proteinüri ve postrenal proteinüri.

Glomeruler proteinüri: Bu durum makromoleküllerin (albumin)  glomeruler duvardan normalden fazla filtre edilmesi sonucu ortaya çıkar. Bu durumun iyi huylu (selim) sebepleri olsa da (ortostatik proteinüri, egzersize bağlı proteinüri gibi) daha ciddi sebeplere bağlı da (diabetes mellitus, glomeruler hastalıklar, diğer multisistem bozukluklar, ilaçlar, neoplazmlar, enfeksiyonlar ve diğerleri) ortaya çıkabilir.

Tübüler proteinüri: Bu durum düşük molekül ağırlıklı proteinlerin (Beta-2 mikroglobulin, aminoasitler, retinol bağlayıcı protein immünoglobulin ve hafif zincir proteinleri gibi) atılmasıyla ortaya çıkar. Bu proteinler sağlıklı bireylerde glomerullerden filtre edildikten sonra büyük çoğunluğu geri emilmektedirler, ancak tübülointertisyel bir hasarın olması bu geri emilimi bozabilir. Tübülointertisyel proteinüri zamanla, altta yatan hastalığın yarattığı nefron kaybı nedeniyle glomeruler proteinüriye dönüşebilir.

Overflow (taşma) proteinüri: Bu durum, nefronun normal geri emme kapasitesini aşacak dereceden daha fazla miktarda düşük molekül ağırlıklı protein üretilmesine bağlı olarak gelişmektedir. Bu proteinler genellikle multipl miyelomda görülen immünoglobulin hafif zincir proteinleridir. Bununla birlikte amilaz, miyoglobin, hemoglobin, Bence-Jones proteinleri de bu grupta yer alır.

Postrenal proteinüri: Üriner sistem enfeksiyonu sırasında gelişen iflamasyon, üriner protein atılımına neden olur. Bu proteinler genellikle nonalbumin (genellikle IgA ve IgG olup) beraberinde lökosit gözlenebilir.

Proteinüri nedenleri

Glomeruler proteinüri nedenleri: Glomeruler proteinüri primer ya da sekonder olabilir.

Primer/idiopatik nedenler;

  • Fokal segmental glomeruloskleroz
  • IgA nefropatisi (Berger hastalığı)
  • Membranöz glomerülonefrit
  • Poliferatif glomerulonefrit
  • Membranoproliferatif glomerulonefrit
  • Konjenital nefrotik sendrom
  • Minimal değişiklik hastalığı.

Sekonder nedenler;

  • Akut poststreptokoksik glomerulonefrit (APSGN) ve diğer postinfeksiyöz glomerulonefritler
  • Şant nefriti
  • Subakut bakteriyel endokardit
  • Hepatit B
  • Sekonder sifiliz
  • Malaria (sıtma)
  • AIDS
  • Sistemik lupus eritematozus (SLE)
  • Hemolitik üremik sendrom
  • Henoch-Schönlein-purpurası
  • Diabetes mellitus
  • Amiloidoz
  • Wg,PAN gibi vaskülitler
  • Romatoid artrit gibi kollajen doku hastalıkları
  • Penisilamin, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, kaptopril, altın tuzları, eroin, trimetadion, lityum gibi ilaçlar
  • Lösemi, lenfoma, karsinoma gibi neoplazmalar
  • Reflü nefropatisi
  • Kronik böbrek transplantasyon reddi
  • Renal ven trombozu
  • Orak hücreli anemi
  • Renal arter stenozu
  • Hipertansiyon
  • Preeklampsi.

Tübüler proteinüri nedenleri: Tubüler proteinüri konjenital/herediter ve edinsel olabilir.

Konjenital/herediter nedenler;

  • Fanconi sendromu
  • Dent hastalığı
  • Lowe sendromu
  • Bartter sendromu
  • Renal tubüler asidoz
  • Sistinozis
  • Oksalozis
  • Medüller kistik hastalık
  • Polikistik böbrek hastalığı
  • Renal displazi
  • Wilson hastalığı
  • Herediter fruktoz intoleransı
  • Glikojen depo hastalıkları
  • Galaktozemi.

Edinsel nedenler;

  • İnterstisyel nefrit
  • Pyelonefrit
  • Akut tübüler nekroz
  • Sarkoidoz
  • Nefrokalsinozis
  • Hiperkalsemi
  • Gut hastalığı
  • Hipokalemi
  • İlaçlar (aminoglikozidler, metisilin, siklosporin, analjezikler gibi)
  • Obstrüktif üropati.

Overflow (taşma) proteinürisi nedenleri: Aşırı miktarda oluşan LMW proteinlerin ultrafiltrata geçmesi durumunda tübüler tümünü resorbe edemez.

Örnek verecek olursak;

  • Multipl miyelomda hafif zincirler (Bence-Jones proteinürisi)
  • Rabdomiyolizde myoglobulinüri
  • Masif hemoliz sonucu gelişen hemoglobinüri
  • Lösemilerde lizozimüri
  • Pankreatit sonucu idrara amilazın geçişi
  • Dissemine intravasküler koagülasyon
  • Sık albumin verilmesi.

Proteinüri teşhisinde kullanılan yöntemler

Proteinüri teşhisinde ilk olarak yalancı pozitif nedenler (yoğun idrar, alkali idrar, vajinal sekresyon/semen, pyüri, bakteriüri, vulvovajinit, üretrit, prostatit, menstruel kanamanın karışması, hematüri gibi) dışlanmalıdır. İkinci aşamada ise renal kaynaklı proteüniri nedenleri dışındaki geçici proteinüri sebepleri (egzersiz, ateş, dehidratasyon, idrar yolu enfeksiyonu, konjestif kalp yetmezliği, nöbet, gerginlik, soğuk hava, albumin infüzyonu, vazopressör ajanlar, idiopatik gibi) gözden geçirilmelidir.

Proteinüri idrar tahlili ile saptanır.

İdrarda protein atılımının normal sınırlarda olup olmadığının değerlendirilmesi için yaygın olarak kullanılan yöntem 24 saatlik idrarda protein ölçümüdür. Daha sonraları ise bu yönteme alternatif olarak spot idrarda kreatinin ve total protein oranının hesaplanması gündeme gelmiştir. Bu oran 1,73 metrekare vücut alanına sahip bir bireyde günlük protein atılımının yaklaşık bir göstergesi olabilmektedir. Bu yöntemde elde edilen oran rakamsal olarak günlük protein alımına denk gelmektedir. Fakat bu yöntemin sağlıklı sonuçlar vermeyeceği bazı durumlar da vardır. İdrarda atılan kreatinin miktarının beklenenden farklı olduğu durumlar bunlardan biridir. Örneğin kas kitlesi yüksek ve buna bağlı olarak idrarda atılan kreatinin miktarı fazla olan bireylerde protein atılımı az görülürken, tersine zayıf yapılı bireylerde normalden daha fazla protein atılımı hesaplanacaktır. Yine bu yöntemle iyi huylu proteüniri durumlarını (ortostatik proteüniri ve benzeri) teşhis etmek mümkün olmamaktadır. Bu yöntem diyabetik nefropatisi olan hastalarda uygulanırsa yanlış sonuçlar alınır.

Proteinüri varlığı çoğunlukla bu yöntemlerden önce, klinikte yapılan dipstick yöntemiyle (idrar çubukları ile yapılan testle) farkedilmektedir. Bu çubuklar albumine karşı duyarlıdırlar ve bundan dolayı albumin dışındaki moleküllerin atılımının arttığı iyi huylu proteinüri (ortostatik proteinüri) durumlarında, multipl miyelomada, mikroalbuminüri düzeyindeki diyabetik hastalarda tanı için yeterli değildirler.

Sebebi tam olarak bilinmeyen böbrek yetmezliği durumunda idrarın sulfasalisilik asit ile test edilmesi halinde var olan tüm protein miktarı tespit edilebilir. Bu yöntem, glomeruler hipertansiyon, artmış anginotensin-II’ninde katkısıyla, glomerul duvarını gererek zarar görmesine ve ‘pore’ların genişleyip protein filtrasyonundaki boyut seçiciliği özelliğini kaybederek, multipl myelom tanısında yararlıdır. Diyabetik nefropatili hastalarda ise hastalığın ileri evrelerinde idrar çubuğunda protein saptanır. Bunun nedeni bu çubukların ancak günlük 300-500 mg üzerinde albumin atılımı varlığında pozitif sonuç vermesidir. Bundan daha düşük düzeylerdeki proteinürinin tanısında faydalı değildirler.

Bence-Jones proteininin varlığını belirlemek için ”ısıtma testi” kullanılır. 5 ml idrar santrifüj edilir, 2 ml asetat süpernatan’a eklenir….. 56 derece’de 15 dakika bekletilir. Bu test çok sık kullanılmaz.

İdrarda protein atılımı gün içinde önemli değişiklik gösterir, bu nedenle 24 saatlik idrarın biriktirilmesi önerilir.

Proteinüri nasıl tedavi edilir?

Proteinürinin tedavisi nedene yöneliktir. Eğer hiçbir sebep bulunamazsa, belirgin proteinüri varlığında idrar protein eksprasyonunun azaltılmasına yönelik tedavi önerilir.

Bu tedaviler başlıca iki başlık altında toplanabilir; diyette protein kısıtlaması ve kan basıncının kontrol altında tutulması. Diyet düzenlemeleri ve ilaç tedavileri (ACE inhibitörleri ve ARB’ler) şeklinde tedavi yöntemleri uygulanır. Bu yöntemler aynı zamanda renal fonksiyon kaybını da azaltmaktadır.

Proteinüri, kronik böbrek hastalığında, böbrek fonksiyonlarındaki ilerleyici düşüş için bir risk faktörü olarak değerlendirilmektedir. Pek çok böbrek hastalığında (glomeruler veya interstisyel) proteinürinin derecesi ne kadar fazla ise, son dönem böbrek yetmezliğine ilerleme de o kadar hızlı olmaktadır. Bu nedenle, idrarda fazla protein (proteinüri) varlığında mutlaka daha detaylı araştırmalar yapılmalı ve altta yatan sebep bulunmalı ve hem varsa altta yatan hastalığın tedavisi yapılmalı hem de proteinüri için uygun diyet ve tedavi verilmelidir.

Benzer sağlık yazıları

  1. Şeker hastalığı (diabetes mellitus) nedir ve neden olur
  2. İmmünoglobulin nefropatisi nedir ve neden olur
  3. Kronik böbrek yetmezliği nedir ve neden olur
  4. Glomerulonefrit nedir ve neden olur
  5. Nefrotik sendrom nedir ve neden olur

Yorum Yap

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Popüler Konular

Üste Git